Epigenética

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¿Pueden los hábitos de la futura madre afectar el desarrollo físico, psíquico y social del futuro bebé?.

La respuesta es que  sí que es posible,  inclusive los cambios inducidos  en la expresión de determinados  genes,  por  exposición a estrés, substancias,  hábitos  alimentarios inadecuados,  pueden llegar hasta   a los nietos.

Se trata de cambios epigenéticos.   Digamos que tenemos muchos más genes que los  que hacemos  servir normalmente y la expresión  de determinados  genes  sobre  otros,  en parte está influenciada por el ambiente. Es decir que el genoma se prepara  para  el ambiente donde le tocará desarrollarse, de acuerdo a la información ambiental  que recibe.

Es mucho más complejo que esta simplificación excesiva, la ciencia demuestra que ésta adaptación ocurre  y  es así como los hijos de madres que ganan peso excesivo durante el embarazo, tienden a sufrir más problemas de sobrepeso, hipertensión, arterial y sindromes metabólicos. Otro ejemplo,   una de las teorías que tratan de explicar el sindrome de ovarios poliquísticos ,  establece la posibilidad de una programación epigenética para  vivir un periodo de estrés o de escasez. En ese marco se presenta anovulación y androgenización, lo que bloquea la fertilidad y evita  el embarazo en una etapa de crisis.  Y así cada vez más se desarrollan teorías,  que  tratan de explicar  ésta relación que de manera observacional hacían los obstetras, entre  patologías del embarazo y  problemas  de la  descendencia.

Lo anterior  refuerza el concepto del control prenatal,   adecuado, oportuno y continuo, con recomendaciones  de sentido común ahora reforzadas por  la epigenética, nunca mejor dicho, “somos lo que comemos”, lo que quiere decir, que siempre nos hemos de alimentar bien,  evitar  el tabaco y el alcohol, hacer  algún tipo de actividad física que disfrutemos,  llevar un estilo de vida proactivo, mantener un peso adecuado.

Estos cuidados son aún más importantes durante el embarazo,  ya que los cambios  que induzcamos en la epigénetica de nuestros hijos,    se pueden transmitir hasta nuestros nietos.

La píldora del día después

Es un método contraceptivo hormonal, de uso exclusivo en casos de relaciones sexuales fortuitas, sin uso de otro método contraceptivo, o por accidente, tipo rotura con el preservativo, cuando no se desea el embarazo.

Se trata de una dosis alta de un derivado de la progesterona, que al ser ingerida afectaría la función endometrial, impidiendo la implantación,  además podría evitar la ovulación, si es que no hubiese ocurrido.  Debería ser tomada tan pronto como sea posible, antes de que hayan pasado  72 horas de la relación sexual.

Para evitar los efectos de la alta dosis hormonal, no se recomienda su uso como método contraceptivo de base, por lo cual sólo se debe utilizar en casos de urgencia.

Además hay que tener presente que no es un método tan efectivo como cualquiera de los otros  que se recomiendan para uso consuetudinario, por lo cual su uso repetido aumenta la tasa de fallos. Igualmente si se producen vómitos o diarreas en las siguientes 3 horas después de ingesta de la píldora, se habría de repetir la dosis. Otro motivo por el que puede fallar el método es el uso de alguna medicación que  acelere el metabolismo de la hormona, como algunos antibióticos, anti epilépticos o antimicóticos, o algunos productos que contengan hierba de San Juan.

Se recomienda el uso de un método de barrera durante el resto del ciclo menstrual luego de haber tomado este tipo de píldoras.

No se recomienda su uso repetido dentro de un mismo ciclo menstrual.

Si ocurriese un embarazo luego de la toma de la píldora, se habría de descartar que se tratase de un embarazo de ubicación anormal (ectópico).

La otra opción de contracepción de emergencia, consiste en la colocación de un DIU de cobre, garantizando de esta manera protección anticonceptiva posterior.

Imagen tomada de: fucsia.com

Los implantes subdérmicos

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Implantes subdérmicos:  Otra opción para evitar embarazos no deseados, un método de liberación controlada de un derivado de la progesterona, en forma de un implante que se coloca en el brazo. Es un método hormonal, por tanto evita la ovulación impidiendo de ésta manera el embarazo.

Se trata de una baja dosis hormonal,  liberando una sola hormona de las dos  que controlan el ciclo menstrual de la mujer. Además del efecto anovulatorio, suma los efectos descritos para los DIUs con progestágeno, es decir producen un moco espeso que impide la  entrada de los espermatozoides y una atrofia endometrial, impidiendo además su capacitación.  Por tanto es uno de los métodos más seguros que hay.

La ausencia de estrógenos  lo convierte en un método ideal para pacientes con riesgo cardiovascular, como las que tienen sobrepeso,  las fumadoras, las que sufren de tensión alta, las que tienen algún problema de aumento de los factores de coagulación de la sangre, las que sufren de migrañas exacerbadas por los estrógenos o las que tienen alguna otra contraindicación para el uso de estrógenos. Además el efecto sobre el tejido endometrial puede ser que sea indicación para pacientes con sangrados  abundantes,  o reglas muy dolorosas, como las que sufren de endometriosis. Es un método totalmente reversible, es decir, la fertilidad regresa al estado previo a la colocación del implante una vez retirado.

La desventajas, la atrofia endometrial produce disminución de sangrado genital mensual, e incluso lo suspende, lo que en algunas culturas puede ser visto como una desventaja. En realidad no tiene ninguna consecuencia fisiológica, la menstruación que no baja no se acumula, simplemente no se produce, en un proceso  similar a lo que ocurre en otros estados fisiológicos como la lactancia. Sólo que en este caso el efecto anovulatorio, constituye una garantía contraceptiva.  Otro efecto posible es el de  un sangrado escaso que puede ser molesto por lo impredecible, aunque generalmente es auto limitado.  Además porta un efecto anabólico, lo que lleva a un aumento del apetito, que puede ocasionar ganancia de peso, no tanto por estímulo directo si no por  aumento de la ingesta de alimentos. Un posible efecto de todos los métodos anovulatorios  de baja dosis hormonal, cuando se usan por tiempo prolongado,  (lustros)  puede ser la disminución de la densidad mineral ósea. Para contrarrestar estos  dos últimos efectos se sugiere  complementar éste contraceptivo con alguna actividad física moderada, que además beneficia la salud en general.

Adicionalmente, el implante, requiere de la inserción bajo anestesia local por un especialista, un procedimiento de consultorio,  así como la extracción  requiere de una pequeña incisión en la piel  igualmente bajo anestesia local  en el consultorio.  Existe la posibilidad rara de migración del dispositivo, lo que puede requerir  algún tipo de cirugía con anestesia general  para  extraerlo, previo algún estudio de imágenes.

El perfil del implante se adaptaría a las pacientes con   contraindicaciones para el uso de estrógenos,  con la necesidad de  un método seguro y efectivo para evitar embarazos,  preferiblemente en personas activas, en pacientes que por alguna razón no puedan o quieran depender de la toma diaria de un contraceptivo,  en pacientes que  tengan contraindicación para uso de DIUs. Y en pacientes con reglas abundantes,  estudiadas.  Adicionalmente es un método que  se puede usar  durante la lactancia.  Constituyendo una opción contraceptiva adicional dentro del arsenal terapéutico.

Imágenes tomadas de:  tourmédica,  Saludconsultas

Obstetricia, Cambios de paradigmas.

Parece que vuelvo a un tema recurrente,  un dato interesante que me obliga a escribir este post, ¿Sabian ustedes que un 10%  de las las mujeres jóvenes, están expuestas a una lesión, que para corregirla  es necesaria la cirugia ?

Se trata del prolapso de órganos pélvicos,  que se relaciona con el parto,  se sabe que el parto vaginal causa  lesiones perineales en un 10 % de los casos, por un mecanismo de desgarro, en teoría es posible estimar el riesgo de que una paciente tenga una lesión perineal y de ésta manera, tomar medidas para evitarlas, en un grupo importante de pacientes.

La obstetricia moderna ha evolucionado desde una etapa oscura, donde lo primordial era prevenir las muertes maternas, a una etapa en la cual mediante procedimientos quirúrgicos se podia prevenir la muerte fetal y el compromiso fetal durante el parto, a una etapa en que se visualiza el feto como paciente con un enfoque perinatal, complejo, y completo,  donde se tratan de prevenir las complicacioens   maternas y fetales, contando con herramientas para ello.

Afortunadamente hemos andado mucho camino y ya es historia de la medicina, caundo se tenía que decidir entre salvar la vida de la madre o del feto, ahora la principal preocupación de un obstetra moderno es  la función cognitiva  futura de ése bebé, esto es: ¿podrá estudiar?  ¿Cómo lo hara en la escuela? ¿tendrá problemas del lenguaje? ¿Podremos prevenir que sea diabético o hipertenso? , los cambios en epigenética comienzan en la vida intrauterina y éstos cambios adquiridos pueden ser heredados a generaciones futuras.  ¿Cómo proteger  a la  gestación, durante la frágil etapa del embarazo donde  muchas variables puden influir?

Y luego de haber cuidado durante el embarazo a la madre y al futuro bebé, viene el parto, los profesionales de la obstetricia moderna no sólo les preocupa si la será un parto vaginal o por cesárea, si se suministrará  una peridural o no, si la paciente desea  un parto natural o será necesaria una intervención para corregir algo que no va bien, las preocupaciones usuales, ahora les preocupa además,  la posibilidad de prevenir lesiones en el suelo pélvico de la madre.  Algo que hasta hace algunos lustros era algo secundario, pero que toma relevancia en el momento de intentar disminuir la morbilidad relacionada.

Es claro que no todas las complicaciones se pueden prevenir y que cuando se ha de elegir la intervención  urgente, se toman en cuenta todas las variables para hacer lo más adecuado en cada caso en particular que puede ser colocar un forceps, que garantice un nacimiento expedito,    puesto que es la opción más adecuada en un determinado caso en particular.

Sin embargo, es ésta y no otra, la explicación del aumento universal de las intervenciones  durante el parto:  la prevención de secuelas  tanto a la madre como al feto.

Y es una prueba de cómo los paradigmas cambian, a medida que el conocimiento científico avanza.

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Imagen tomada de: crecer

Los DIU con progestágeno

Otro grupo de dispositivos intrauterinos, son los que liberan una pequeña cantidad constante de un derivado de la progesterona, que en teoría actúa sólo dentro del útero sin efectos generales.

Tienen varios mecanismos de acción, hacen que el moco cervical se haga denso, lo que físicamente puede bloquear el paso de los espermatozoides para que se encuentren con el óvulo; éste efecto ofrece protección adicional contra los embarazos fuera de la matriz (ectópicos).

Además, el progestágeno impide que el endometrio crezca y se prepare tanto para capacitar algún espermatozoide que logre pasar, como para recibir algún óvulo que haya podido ser fecundado. Mecanismo similar al de los DIU de cobre, por una vía diferente.

El efecto en evitar la proliferación del endometrio, lleva a que las reglas cada vez sean más escasas e inclusive que no se produzcan, consecuencia que en pacientes con reglas abundantes, puede ser deseable y de hecho constituye una de las indicaciones de su uso.

Las desventajas, requieren de personal especializado para su colocación, pueden causar dolor pélvico o inflamación pelviana, aunque con menos frecuencia que los DIU de cobre.

La falta de regla suele ser una preocupación en algunas pacientes. Y a veces se puede presentar un sangrado escaso que puede ser incómodo por lo impredecible y cuando se presenta suele ser auto limitado. Por lo demás su perfil de seguridad y reversibilidad es excelente, ideal para pacientes con reglas abundantes, las que no hayan tolerado los dispositivos de cobre por sangrado, o las que deseen un método reversible por largo tiempo; o inclusive, como alternativa a la esterilización quirúrgica.

Existe una presentación de aparición reciente más pequeña con la indicación para pacientes que no hayan estado embarazadas lo que mejora su tolerancia.

Igualmente las usuarias deben concurrir a los controles pautados para diagnosticar, la posibilidad de desplazamiento con el tiempo, igual que se recomienda con los DIU de cobre.

Los tipos de Diu’s

Conocidos como dispositivos intrauterinos, se colocan dentro de la matriz, en un procedimiento en el consultorio que suele ser bien tolerado. Existen de dos tipos, los que liberan cobre y los que liberan un tipo de hormona que se llama progestágeno.

Ambos tipos, funcionan por un doble mecanismo, en primer lugar impiden que los espermatozoides una vez dentro del útero, se preparen para fecundar el óvulo. Y luego si alguno lograse fecundarlo, impiden la implantación del óvulo fecundado dentro de la cavidad uterina.

Lo nuevo de los DIU’s se refiere a la aparición de dispositivos más pequeños que mejoran la aceptación en mujeres que no han parido.

Además, existe un nuevo diseño inteligente en un tipo de DIU conocido como OCON. Que establece un concepto novedoso en el diseño, en forma de cuentas sobre un vástago de plástico que se plega sobre si mismo y se adapta de manera flexible a la cavidad uterina. Mejorando en mucho su tolerancia.

Los efectos secundarios del diu son más locales, en relación a su mecanismo de acción propio y tienen la ventaja de la casi ausencia de efectos generales.

Los DIU de cobre

Hay disponibles varios tipos de dispositivos intrauterinos de cobre, básicamente con forma de “T“, de ancla (Multiload (R) ), o de anclaje (Ginefix), los dos primeros existen en tamaño normal y pequeño (S). Y está el OCON (R), que más reciente aparición, a manera de cuentas pequeñas sobre un vástago de polietileno con memoria que se plega sobre si mismo al ser colocado.

Se recomienda la colocación de dispositivos que tengan 380 mcg de cobre.

Requieren de un consentimiento firmado previo.

Las ventajas: Mantienen un efecto anticonceptivo duradero de 5 años, no dependen de la memoria de la usuaria, lo que garantiza la eficacia. Tienen un nivel de seguridad aceptable y la ausencia de efectos generales en el resto del cuerpo. Siendo un método totalmente reversible, es decir que una vez extraído la fertilidad vuelve a ser la misma que antes de habérselo colocado.

Las desventajas: Requiere de los servicios de un especialista para su colocación, la posibilidad de complicaciones en la colocación, en ocasiones reglas más frecuentes y abundantes, la posibilidad de dolor pélvico asociado, la posibilidad de inflamación en la pelvis, la falta de protección contra un tipo muy raro de embarazo como lo es el embarazo que ocurre fuera de la matriz. ( Embarazo ectópico)

A pesar de todo lo anterior los DIUS de cobre son un método ideal para pacientes con contraindicaciones para el uso de métodos hormonales, que tienen reglas regulares, con bajo riesgo de infecciones genitales y que no tengan alergia al cobre o metales.

Es importante además acudir a los controles programados, ya que existe la posibilidad rara, de desplazamiento del dispositivo fuera de la cavidad uterina ya sea a través del cuello del útero hacia la vagina, o dentro de la cavidad abdominal, lo que afectaría su efectividad.

Imagen tomada de Slideshare