Actualización ACOG en el manejo de la muerte fetal.

Recomendaciones del Colegio Americano de obstetras y ginecologos (ACOG) en el manejo de la muerte fetal. (Febrero 2009)
La muerte fetal in útero (MFIU) es un evento catastrófico en obstetricia, pues evitarla es una de los objetivos de los cuidados perinatales, cuando ocurre en una paciente que se ha controlado el embarazo, deja una sensación de indefensión tanto en la paciente como en el equipo responsable de su manejo.
Se define como tal a la muerte del producto de la gestación que ocurre durante el embarazo después de las 20-22 semanas de edad gestacional.
En los países desarrollados la tasa de muerte fetal precoz (entre las 20 y las 27 semanas) tiene una incidencia estable de alrededor del 3 por 1000 nacidos vivos (NV), mientras que la tasa de muerte fetal tardía ha disminuido desde alrededor de 4 por 1000 NV a alrededor de 3 por mil NV, en los últimos años.
La mayoría de las veces no se logra establecer la causa específica de éste cuadro, sin embargo se conocen factores de riesgo tales como:
La raza, mas común en raza negra tal vez por mayor incidencia de diabetes, hipertensión, desprendimiento de placenta y rotura prematura de membranas en este grupo poblacional.
La diabetes antes del embarazo, aumenta el riesgo de aparición de este cuadro 2 a 5 veces.
La obesidad, es un factor de riesgo importante (Indice de masa corporal (IMC) mayor de 30), ya que eleva su incidencia hasta 8 por 1000 nacidos vivos, y se eleva hasta 11 por 1000 NV si el IMC es mayor de 40. Aún si se ajusta el riesgo para habito tabáquico, diabetes gestacional o pre-eclampsia, la obesidad se mantiene como un factor de riesgo independiente.
Igualmente el embarazo múltiple, cuadruplica el riesgo de muerte fetal intrauterina.
En mujeres de bajo riesgo con una MFIU en un embarazo previo de causa no explicada, la tasa de recidiva es de alrededor 7,8 a 10,5 por 1000 NV, la mayor parte de este riesgo ocurre antes de las 37 semanas de gestación.
La nuliparidad y la edad materna avanzada, con frecuencia se asocian con riesgo aumentado de MFIU.
El riesgo de MFIU en una paciente con un feto previo nacido vivo con retardo de crecimiento y pretérmino antes de las 32 semanas, es de 15 a 20 por 1000 NV.

Las causas específicas de muerte fetal in útero incluyen:
Retardo de crecimiento intrauterino, que se suele asociar a ciertos defectos genéticos, infecciones fetales, habito tabáquico, hipertensión, enfermedad autoinmune, obesidad y diabetes materna.
Desprendimiento de placenta, asociado a trastornos hipertensivos maternos, habito tabáquico o al uso de cocaína u otras drogas ilegales.
Anomalías genéticas o cromosómicas, que afectan a un 8 a 13 % de MFIU, incluyen síndromes como los de Down, Turner, Edwards, Patau.
Infecciones como las causadas por parvovirus, citomegalovirus, sífilis o Listeria monocytogenes.
La patología de cordón umbilical se puede presentar hasta en un tercio de los de los nacimientos normales, por lo que el ACOG recomienda excluir otras causas antes de achacar una anomalía de este tipo como causa de MFIU.

El ACOG además establece las siguientes sugerencias en el manejo de este desconcertante cuadro, que pueden ayudar a entender mejor sus causas:
Uso de amniocentesis para cariotipo fetal si el parto no es inmediato, como una de las pruebas que más información útil suministra.
Solicitud de autopsia perinatal. informar a los familiares que el resultado puede establecer pronóstico para futuros embarazos.
Si la autopsia no se puede realizar se pueden solicitar test menos invasivos: Inspección visual del feto. medidas, fotografías, radiografías, exámenes por ultrasonido, resonancia magnética nuclear, muestras de piel, de sangre y documentación del hallazgo de cualquier anomalía.
Igualmente si no es posible realizar la autopsia, pueden ser tomados si los padres lo autorizan, muestras citológicas, con instrumental estéril, Liquido amniótico obtenido prenatalmente. Y postnatalmente, bloque de placenta de 1 x 1 cm tomado debajo de la inserción del cordón, un segmento de 1,5 cm del cordón umbilical, y una biopsia de tejido interno fetal (Unión costocondral o de rótula, no se recomienda de piel). Las muestras deben guardarse en un medio de cultivo de tejidos estéril o en solución de Ringer lactato y mantenida a temperatura ambiente.
La placenta debe ser enviada para estudio histopatológico.

Concluyendo, se trata de un cuadro desconcertante donde con frecuencia no se logran establecer sus causas,con factores de riesgo bien establecidos, mas no excluyentes del todo y por lo tanto donde es necesario agotar todos los recursos diagnósticos para un mejor entendimiento del mismo, y una mejor asesoría en relación a embarazos subsiguientes

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Hasta la próxima…
Referencia:
Obstet Gynecol. 2009;113:748-761 citado en Medscape.

Información adicional en Ginecología: Haga click aqui


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