Diagnóstico no invasivo durante el parto

El parto constituye un proceso normal y fisiológico, donde ocurren  una serie de cambios en la madre y en el feto,  que pueden tener  importancia  vital.

Material suministrado por Mariano, de Órbita BCN
Torneos en el Borne Barcelona

El proceso que lleva  al nacimiento, se denomina trabajo de parto, y tiene una fisiología compleja, que se relaciona con la reserva respiratoria que tiene el feto que básicamente tiene que ver con los niveles de oxígeno que mantiene, durante las contracciones del útero, cuando la placenta deja de recibir sangre de la madre, pues lo vasos sanguíneos que la nutren se cierran al ir entrelazados entre las fibras musculares del útero que se contrae.

El feto ya viene preparado para resistir ésos períodos de baja perfusión de la placenta, por ello porta un tipo diferente de  hemoglobina  que se llama hemoglobina fetal que tiene una mayor afinidad por el oxígeno que la hemoglobina de etapas posteriores de la vida, lo que crea una reserva  para cuando durante las contracciones del útero, disminuyan su aporte via placentaria.

Si esta reserva de oxígeno estuviera disminuida por diversas razones, por ejemplo que la madre fume, o haya estado expuesta a un ambiente poco adecuado, a sobrepeso materno  o alguna  condición de la placenta o del cordón umbilical o del propio feto, inclusive del útero, entonces el feto tendría menos capacidad  para tolerar  éstas contracciones, y se producirán alteraciones durante el trabajo de parto que si no  se solucionan pueden  causar desde problemas posteriores, hasta la muerte fetal.  Es importante aclarar que  el compromiso de la circulación fetal no es la única causa de muerte de fetal durante el parto ni de secuelas neurológicas fetales, aunque con frecuencia cargan con la culpa, pueden suceder eventos durante todo el embarazo que pueden comprometer la salud del feto,  y dar un resultado no esperado.

También se ha de aclarar que la mayoría de las causas de afectación fetal  se han descartado durante  el control prenatal y un control prenatal  bien  llevado donde se califique a la gestante como de bajo riesgo, concepto además variable en el tiempo, es poco probable que tenga una complicación durante el parto.

Sin embargo, aún en los embarazos de bajo riesgo es posible que ocurran complicaciones durante el parto  lo que sucede es que son tan raras que es necesario contar con miles de partos para demostrar un aumento de la morbilidad por una nueva práctica, como puede ser el parto sin monitorización,  o el parto en casa.

Aún en sitios donde el parto en domicilio es recomendado como en el sistema sanitario holandés,  luego de una década, se ha demostrado que tiene las tasas de morbilidad materna y fetal más altas de Europa y están tratando de volver al parto intrahospitalario.

Obviamente estoy haciendo valer un punto de vista médico, creo que la mejor forma de atención del parto ha de ser en un hospital, llevado por una comadrona que cuente con un ginecólogo a mano para el caso de alguna complicación. Pero esto es una opinión personal.

A lo que iba,  como  no existe manera de conocer con certeza cómo está  ésa reserva respiratoria  fetal  antes del parto, se han ideado diversas maneras de  comprobar que  el bebé está bien, durante el proceso de parto, cuando me formé como tocólogo, lo hacíamos con un aparatito que parecía una trompetita, llamado “estetoscopio de Pinard”, y la denominada monitorización clínica. Que no era más que llevar una curva de dilatación y un registro de la frecuencia cardíaca fetal,  que debía ascultarse cada 15 minutos antes durante y después de la contracción,  aunque  si tenías que elegir por el volumen de pacientes , tenías que hacerlo después de la contracción.

Básicamente por que las desaceleraciones tardías aparecen luego de que la contracción ha pasado y son la expresión fisiopatológica de que los niveles de oxígeno han caído a un nivel tan bajo durante la contracción (Hipoxia) que hacen que el corazón por falta de oxígeno baje su frecuencia. La hipóxia no sólo afecta el corazón, si no el cerebro, los riñones, el intestino y todos los órganos del feto. Afortunadamente el feto tiene capacidad de recuperación, y si la desaceleración de la frecuencia  cardíaca se debe a hipoxia, cuando la placenta se vuelve a perfundir, aparece un aumento de la frecuencia cardíaca fetal compensador que se denomina  taquicardia, que demuestra que los mecanismos de compensación fetal, todavía  funcionan y no se han afectado por la hipoxia previa.

Es por ello que cuando informamos al anestesista la necesidad de una intervención urgente por compromiso fetal, si es un anestesista curtido, nos preguntará  ¿esta en taquicardia o bradicardia?. Por que si la bradicardia no se supera implica  mayor velocidad de actuación, en un bebé que está en peores condiciones. 

Afortunadamente hoy contamos con monitorización continua del trabajo de parto, y podemos escuchar y registrar en un papel  la frecuencia cardíaca fetal durante todo el trabajo de parto.

Lamentablemente  la frecuencia cardíaca fetal  puede variar por muchos factores, no sólo  por hipoxia fetal, es una prueba que detecta  cuando el feto está bien pero si está alterada no implica necesariamente que haya una hipoxia fetal,  es por ello que cuando está alterada y no hay forma de tener un parto expedito, se habría de confirmar el compromiso fetal, para lo cual se toma una muestra de sangre fetal, a partir de la cabeza se pincha y se toma una gota de sangre del feto para  medir una consecuencia de la hipoxia que es la acidosis, un paso más allá, cuando el feto no puede usar oxígeno, obtiene energía  a partir de la glucosa en forma anaerobia,  lo que da como resultado ácido láctico, que si se produce en cantidad  suficiente hace bajar el ph produciéndo una acidosis.

O sea que si  se  confirma la acidosis en teoría las alteraciones  de la frecuencia cardíaca fetal se deben a hipoxia y el parto se  ha de acabar,  si no hay acidosis el grado de hipoxia no es tan severo y se puede esperar un poco  para tomar la decisión del parto.

Prueba que tiene sus detractores y sus defensores, pero es lo que está pautado en la mayoría de los protocolos,  incluyendo el de la generalitat de Catalunya.

Pero la historia  no termina aquí y el verdadero motivo de éste post, es un artículo reseñado en Medscape, publicado en la famosa revista de libre acceso BiomedCentral,

Quantifying circulating hypoxia-induced RNA transcripts in maternal blood to determine in utero fetal hypoxic status

Clare Whitehead1Wan Tinn Teh2Susan P Walker13Cheryl Leung2Sonali Mendis13Luke Lamour2 and Stephen Tong1*

Donde establecen que una muestra de sangre materna puede determinar con certeza,  si el  feto durante el trabajo de parto se encuentra en hipoxia, midiendo  ARN m  transcrito por unos genes  específicos que se activan en caso de hipoxia,  la prueba serviría de momento si se logra validar para decidir el momento  del parto en fetos  con retardo del crecimiento o en madres fumadoras u obesas, se puede correlacionar también con el trabajo de parto, el problema es que las técnicas actuales de PCR no permiten contar con los resultados tan rápidamente  como quisiéramos, el procedimiento suele durar un par de horas, por lo que hasta que no mejoren las  técnicas, lo cual  puede ser en un futuro próximo,  no podrán ser de utilidad  durante el trabajo de parto, donde los cambios se han de confirmar al momento.

Es interesante ver como cada vez  a medida que avanzamos en diagnóstico genético, es posible hacer diagnósticos más precisos con herramientas menos invasivas, puede ser que en un futuro les parezca un barbarismo tomar una muestra de líquido amniótico o de cuero cabelludo fetal.

Mientras eso ocurre son las herramientas con que contamos.


Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s